01. 살고 싶은 소망은?

• 0) 보통 또는 많이 있다. (0점)
• 1) 약간 있다. (1점)
• 2) 전혀 없다. (2점)

02. 죽고 싶은 소망은?

• 0) 보통 또는 많이 있다. (0점)
• 1) 약간 있다. (1점)
• 2) 전혀 없다. (2점)

03. 살고 싶은 이유 / 죽고 싶은 이유는?

• 0) 사는 것이 죽는 것보다 낫기 때문에. (0점)
• 1) 사는 것이나 죽는 것이나 마찬가지다. (1점)
• 2) 죽는 것이 사는 것보다 낫기 때문에. (2점)

04. 실제로 자살 시도를 하려는 욕구가 있는가?

• 0) 전혀 없다. (0점)
• 1) 약간 있다. (1점)
• 2) 보통 혹은 많이 있다. (2점)

05. 별로 적극적이지는 않고 수동적인 자살 욕구가 생길 때는?

• 0) 생명을 건지기 위해 필요한 조치를 미리 할 것이다. (0점)
• 1) 삶과 죽음을 운명에 맡기겠다. (1점)
• 2) 살기 위한 노력을 하지 않겠다. (2점)

06. 자살하고 싶은 생각이나 소망이 얼마나 오랫동안 지속되는가?

• 0) 잠깐 그런 생각이 들다가 곧 사라진다. (0점)
• 1) 한동안 그런 생각이 계속된다. (1점)
• 2) 계속, 거의 항상 그런 생각이 지속된다. (2점)

07. 얼마나 자주 자살하고 싶은 생각이 드나?

• 0) 거의 그런 생각이 들지 않는다. (0점)
• 1) 거의 그런 생각이 든다. (1점)
• 2) 그런 생각이 계속 지속된다. (2점)

08. 자살 생각이나 소망에 대한 당신의 태도는?

• 0) 절대로 받아들이지 않는다. (0점)
• 1) 양가적이나 크게 개의치 않는다. (1점)
• 2) 그런 생각을 받아들인다. (2점)

09. 자살하고 싶은 충동을 통제할 수 있는가?

• 0) 충분히 통제할 수 있다. (0점)
• 1) 통제할 수 있을지 확신할 수 없다. (1점)
• 2) 전혀 통제할 수 없을 것 같다. (2점)

10. 실제로 자살 시도를 하는 것에 대한 방해물이 있다면? (예 : 가족, 종교, 다시 살 수 없다는 생각 등)

• 0) 방해물 때문에 자살 시도를 하지 않을 것이다. (0점)
• 1) 방해물 때문에 조금은 마음이 쓰인다. (1점)
• 2) 방해물에 개의치 않는다. (2점)

11. 자살에 대해 깊게 생각해 본 이유는?

• 0) 자살하면 사람들이 나에게 미안해하고 관심을 보일거라 생각해서 (0점) (0점)
• 1) 사람들의 관심을 끌고 현재 생활에서도 도망칠수 있을 것 같아서 (1점)
• 2) 주변 사람들의 관심을 끌고 보복하거나, 현실 도피의 방법으로 (2점)

12. 자살에 대해 깊게 생각했을 때 구체적인 방법까지 계획했는가?

• 0) 자살에 대해 생각해 본 적이 없다. (0점)
• 1) 자살 생각을 했으나 구체적인 방법까지는 생각하지 않았다. (1점)
• 2) 구체적인 방법을 자세하고 치밀하게 생각해 놓았다. (2점)

13. 자살 방법을 깊게 생각했다면 그것이 얼마나 현실적으로 실현 가능하며, 또한 시도할 기회가 있다고 생각하나?

• 0) 방법도 현실적으로 실현 가능하지 않고 기회도 없을 것이다. (0점)
• 1) 방법이 시간과 노력이 필요하며, 기회가 쉽게 오지 않을 것이다. (1점)
• 2) 생각한 방법이 현실적으로 실현 가능할 것 같다. 혹은 앞으로 기회나 방법이 생길 것 같다 (2점)

14. 실제로 자살을 할 수 있는 능력이 있다고 생각하나?

• 0) 용기가 없고 너무 약하고 두렵고 능력이 없어서 자살을 할 수 없다. (0점)
• 1) 자살할 용기와 능력이 있는지 확신할 수 없다. (1점)
• 2) 자살할 용기와 자신이 있다. (2점)

15. 정말로 자살 시도를 할 것이라고 확신하나?

• 0) 전혀 그렇지 않다. (0점)
• 1) 잘 모르겠다. (1점)
• 2) 그렇다. (2점)

16. 자살에 대한 생각을 실행하기 위해 실제로 준비한 것이 있나?

• 0) 없다. (0점)
• 1) 부분적으로 했다(예 : 약을 사 모으기 시작함). (1점)
• 2) 완전하게 준비했다(예 : 약을 사 모았다.). (2점)

17. 자살하려는 글(유서)을 쓴 적이 있는가?

• 0) 없다. (0점)
• 1) 쓰기 시작했으나 다 쓰지 못했다. 단지 쓰려고 행각했다. (1점)
• 2) 다 써 놓았다. (2점)

18. 죽음을 예상하고 마지막으로 한 일은? (예 : 보험, 유언 등)

• 0) 없다. (0점)
• 1) 생각만 해 보았거나 약간의 정리를 했다. (1점)
• 2) 확실한 계획을 세웠거나 다 정리를 해 놓았다. (2점)

19. 자살에 대한 생각을 다른 사람들에게 이야기한 적은 있습니까? 혹은 속이거나 숨겼습니까?

• 0) 다른 사람에게 터놓고 이야기하였다. (0점)
• 1) 드러내는 것을 주저하다가 숨겼다. (1점)
• 2) 그런 생각을 속이고 숨겼다. (2점)